現役の夜勤専従看護師のあーちゃんです。
「看護記録書かなきゃ…でもSOAPって何書けばいいかわかんない…」
実習記録を前にして、手が止まってしまったこと、ありませんか？
私も最初の頃はそうでした。「SOAP」って聞くだけで、なんか「めんどくさいなー」って思ったり。やったことを淡々と書くだけなら簡単なのに、何か”正解”があるみたいで、考えすぎてしまって時間だけがすぎていっちゃうんですよね。
でも、ちょっとしたコツを掴めば、驚くほど書きやすくなります！
今日は、私が実習で実践していた考え方や、つまずきやすいポイントをまとめてみました！
１、「S（主観的情報）」：言葉の裏にある”気持ち”を拾う
よくあるのが、「患者さんが何も言ってなかったからSがかけませんでした」という悩み。
でも、Sは”喋った内容だけではありません。”「その人がどう感じているか」を拾う場所なんです。
・「昨日よりちょっと楽になった気がする」
・「朝は食欲なかったけど、今は少し食べられそう」
こうした気持ちの変化や言葉のニュアンスは、看護を展開する上でめちゃくちゃ大事。
もし具体的な訴えがなくても「今日は特に不調はないよ」「変わりないよ」という言葉だって、立派なSになります。
２、「O（客観的情報）」：数字だけじゃもったいない！
O(客観的情報）は、ついついバイタルサインだけで終わらせがち。
でも、実はこれらも全部「O」に含まれるんです。
・どんなケアをしたか：足浴を実施した、食事介助を行なった
・その時の様子：顔色、反応、動作
・患者さんの言動：うなずいた、笑顔が見られた
[ここがポイント]
「痛そうだった」「不安そうだった」はNG！それはあなたの主観という憶測が入っているから。
「顔をしかめていた」「腹部に手を当てていた」のように、カメラで撮れるような事実を書くのがコツ！
３、「A(アセスメント）」：SとOをつなげる
一番の難関がここですよね。AはSとOの情報から「今、どういう状態か」を判断する場所です。
（例）
S：「お腹がスッキリした気がする」
O：ブリストールスケール6の中等量の排便あり。表情穏やか。
A：排便により腹部の膨満が軽減し、安楽が得られたと考えられる。
こんなふうに、「なぜそう思うのか（根拠）」までつなげると、深みのあるアセスメントになります。慣れないうちは、「SとOから、何が言えそうかな？」と一度声に出してみるのがおすすめです。
４、「P（プラン）」：次につながるアクションを
Pは「次にどうするか」を書くところ。
例えば、「腹部の観察をする」といった動作だけではなく、一歩踏み込んで書いてみましょう。
・「引き続き、排便後の腹部状態に注意して観察を継続する。」
・「安楽な姿勢を保持し、声かけによるリラックスを促す。」
「次にどう関わりたいか」と意識すると、看護の方向性がはっきりとします。
やってはいけないNGパターン
・「今日は清拭をした。ご飯を食べた。」→これだとただの「日誌」。看護の視点をプラスしましょう。
・「不安そうだった」→どこをみてそう感じた？（手が震えていた、みけんにしわをよせて表情が暗かったなど）具体的に書きましょう。
・「排便があったから大丈夫そう」→何がどう大丈夫？なぜそう判断したのか。根拠をセットにしていきましょう。
完璧じゃなくてもいいんです。考える習慣が大事！
SOAPって最初は難しいです。でも、「やったことを書く」から、「どうだったかを振り返る」に意識を変えるだけで、書く内容はガラッと変わります。
私は自tlすゆうちゅう、友達とお互いの記録を見せ合っていて「その視点いいな！」とヒントや刺激をもらっていたことも多かったです。
「また書けなかった」と落ち込むことがあっても大丈夫。また次もあるし、少しずつ自分の言葉で描けるようになっていきます。
1人で悩まず、プロの力を借りるのも手！
毎回深夜までかかってどうしても記録が終わらない、アセスメントの方向性が合っているのか不安…という時は、1人で抱え込まないでくださいね。
臨床経験のある先輩やプロに相談することで、パッと視界が開けることもあります。
私は今まで実習指導者、看護教育担当の経験もあります。私が提供しているアドバイスサービスでは、あなたの記録がより良くなり実習で出会った疾患が国家試験対策にもつながるように一緒に考えます。
その力は臨床に出た時に患者さんをしっかりと観れる力、何を必要としているのかを判断できる力にもなります。
悩んだり考えたりする時間も大切。でも、効率よく学んで、しっかり睡眠時間も確保しましょうね。応援しています。